خوش آمدید

جستجو

تبلیغات





راهنمای درمان زخم فشاری

    گاید_لاین_درمان زخم_فشاری

    مترجم: دکتر اکرم اسماعیلی

     

    وضعیت قرار گیری و سطوح حمایتی (تشک و..)

    تدوین برنامه ای جهت تغییر وضعیت بیمار و اجتناب از اعمال فشار و قرار گیری روی زخم.

    1-2: حفظ سر تخت در پایین ترین درجه از ارتفاع سازگار با شرایط پزشکی و محدودیت های دیگر.

    محدود کردن میزان زمان بالا بودن سر تخت و افزایش ارتفاع سر تخت تنها زمانی که یک نشانه پزشکی قانع کننده وجود دارد (به عنوان مثال، یک تا دو ساعت پس از تغذیه از طریق لوله، و یا مشکل تنفسی شدید یا نارسایی قلبی).

    1-3: ارزیابی تمام بیماران از نظر خطر بروز زخم فشاری( استفاده از سطوح کاهنده ریسک زخم فشاری برای بیماران پر خطر نسبت به تشک استاندارد بیمارستان ارجح می باشد).

    1-4: استفاده از تشک حمایتی ثابت(static support surface)در بیمارانی که قابلیت حرکت در جهات گوناگونداشته و محدودیت حرکتی ندارند مناسب تر است.

    1-5: استفاده از تشک حمایتی متحرک (dynamic support surface  ) در بیماران با محدودیت حرکتی مناسب است.

    {مترجم: سطوح حمایتی ثابت static support surface:تشک، بالش و...هستند که با مواد ثابت همچون هوا، فابریک، فوم یا ژل پر یا شاخته شده اند. سطوح حمایتی متحرک dynamic support surfaceاز هوای متحرک، مهره (ساچمه) و یا مایعات متحرک با استفاده از انرژی الکترومکانیکال پر شده اند.}

    1-6: در مرحله 3 و 4 و یا زخم های فشاری متعدد تشک های low-air-loss و air fluidizedاندیکاسیون دارند.

    مترجم: تشک های low-air-loss یک سطح حمایتی با یک جریان هوا را فراهم نموده و به مدیریت گرما و رطوبت پوست کمک میکند. تشک های air fluidized یک سطح حمایتی است که از طریق یک سیال شبه مایع و عبور هوا از بین ساچمه ها سبب توزیع مجدد فشار می شود.)

    1-7: اجتناب از نشستن طولانی مدت برای بیماران در معرض خطر. تغییروضعیت حداقل هر ساعت و یا بازگشت به تخت

    1-8: استفاده از پشتی صندلی برای کاهش فشار در حالت نشسته (اجتناب از وسایل شبه دونات (نیم دایره ای و دایره ای) زیرا مشخص شده است که سبب افزایش احتقان وریدی و ادم می شود).

    تغذیه:

    2-1: بررسی وضعیت تغذیه ای (وزن، میزان پره آلبومین و آلبومین سرم)

    2-2: تشویق به مصرف مکمل ها و تغذیه مناسب در بیماران مبتلا به سوء تغذیه و یا در معرض خطر زخم فشاری

    2-3: اطمینان از تغذیه کافی و دریافت کافی مواد ضروری جهت پیشگیری از سوء تغذیه (با توجه به علایق بیمار)

    2-4: در صورت دریافت ناکافی مواد مغذی، شروع حمایت تغذیه ای (تغذیه لوله ای) تا وضعیت بالانس نیتروژن مثبت شود. (   cal/kg/day35-30 و پروتئین g/kg/day 25/ 1-1).

    2-5: تجویز مکمل های لازم در صورت تایید و یا شک به کمبود ویتامین ها و املاح

    3-کنترل عفونت

     3-1: درمان عفونت های دور دست (عفونت سیستم ادراری، دریچه های قلبی و سینوس های کرانیال) با استفاده از آنتی بیوتیک های مناسب در بیماران مبتلا به زخم فشاری و یا مستعد زخم

     

     

    دبریدمان

    3-2: حذف بافتهای نکروتیک، بافت مرده (غیر قابل برگشت) با استفاده از دبریدمان شارپ، آنزیمی، مکانیکی، بیولوژیکی و یا اتولیتیک.

    ارزیابی عفونت

    3-3: تعیین نوع و سطح عفونت در صورت شک به عفونت در زخم دبرید شده و یا عدم انقباض (کوچک و جمع نشدن زخم) و اپیتلیالیزه شدن زخم از حاشیه طی دو هفته بعد از دبریدمان و برداشتن فشار، با استفاده از بیوپسی بافت و یا تکنیک کیفی تهیه نمونه با سواپ.

    انجام کشت برای جداسازی باکتری های هوازی و بی هوازی لازم است.

    درمان

    3-4: تجویز آنتی بیوتیک موضعی در صورت 160 >CFU/g  از بافت یا هر نوع استرپتوکوک بتا همولیتیک ( قطع در صورت تعادل باکتریایی برای به حداقل رساندن سمیت سلولی و افزایش مقاومت). تجویز آنتی بیوتیک سیستمیک به طور موثر میزان باکتری موجود در زخم (در مرحله گرانولیشن) را کاهش نمیدهد؛ در حالیکه آنتی بیوتیک موضعی می تواند موثر باشد.

    3-5: رسیدن به تعادل باکتریای (105<CFU/g  از بافت یا هر استرپتوکوک بتا همولیتیک) در زخم های فشاری قبل از تلاشبرای بستن زخم به روش های جراحی، گرفت پوستی، پدیکول یا فلپ آزاد وdirect wound approximation

    3-6: تهیه بیوپسی استخوان جهت کشت و بررسی بافت شناسی (هیستولوژی) در بیماران مشکوک به استئومیلیت مرتبط با یک زخم فشاری.

     3-7: در صورت تایید استئومیلیت مرتبط با یک زخم فشاری، دبریدمان کافی و پوشش با یک فلپ حاوی عضلانی و یا فاسیا. (انتخاب آنتی بیوتیک با توجه به نتایج کشت، برای سه هفته).

    4-آماده سازی بستر زخم:

    4-1: ارزیابی کلی بیمار جهت یافتن و اصلاح علت صدمه بافتی

    الف) بیماری های سیستمیک (بیماری های اتوایمینیون، جراحی های بزرگ، مصرف مزمن دخانیات، سپسیس، نارسایی ارگان های حیاتی، ترومای ماژور، دیابت، وسکولیت کنترل نشده و پیودرما گانگرونوزوم) و داروها ( سرکوب کننده های ایمنی و استروئیدهای سیستمیک)

    ب) تغذیه (وزن، سطح پره آلبومین، سطح سرمی آلبومین و دریافت کافی پروتئین)

    ج) خونرسانی

    بافتی و اکسیژن رسانی (دهیدراتاسیون، سردی، استرس و درد سبب کاهش پرفیوژن بافتی می شود. سیگار باعث کاهش اکسیژن رسانی بافتی می شود).

    دبریدمان

    4-4: انجام دبریدمان اولیه و انجام آن در مراحل بعد در صورت نیاز (شارپ، آنزیمی، مکانیکی، بیولوژیکی و یا اتولیتیک )

    روش دبریدمان (انتخاب روش بسته به وضعیت زخم، قابلیت ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی و وضعیت کلی بیمار. با این حال استفاده از چند روش دبریدمان به منظور به حداکثر رساندن میزان بهبودی رایج است).

    -        دبریدمان_شارپ: زمانی که هدف حذف سریع و موثر مقادیر زیادی از بافت نکروزه باشد. منع در صورت عدم تخصص، خونرسانی ناکافی عدم پوشش ضد باکتریایی سیستمیک در سپسیس سیستمیک. منع نسبی در اختلالات انعقادی و یا درمان با داروهای ضد انعقادی.

    -        دبریدمان_مکانیکی: جریان با فشار بالا یا کم و یا لاواژ ضربانی (جهنده) میتواند کاملا موثربوده و فشار ایجاد شده سبب تروما به بافت نمی شود. فشار موثر جهش مایع در محدوده 4 تا 15 PSI است. میتوان ازتخلیه سالین از یک سرنگ 30 میلی لیتریبا گیج 18 استفاده نمود. فشار آب کمتر از 4 PSI در پاکسازی زخم موثر نبوده و فشارهای بیشتر از 15 PSI ممکن است سبب تروما شده و سبب ورود باکتری به بافت گردد. جهت برداشت و خروج دبری ها، باکتری ها، اگزودا و بافتهای نکروتیک باید از وایرلوب استفاده شود. استفاده طولانی مدت و مرطوب ماندن بافت ممکن است سبب لیچ افتادگی (ماسراسیون) و آلودگی باکتریایی ناشی از آن شود.

    -        دبریدمان_آنزیمی: استفاده موضعی از آنزیم های اگزوژن

    -        دبریدمان_اتولیتیک: با استفاده از پانسمان های تعدیل کننده رطوبت. اگر اتولیز بافت طی یک تا دو هفته پیشرفت نکرد باید از سایر روش دبریدمان باید استفاده شود. دبریدمان اتولیتیک برای زخم های عفونی و یا زخم بسیار عمیق که نیازمند پک کردن است توصیه نمی شود.

    -        پاکسازی_دبردیمان: پاکسازی زخم در ابتدا و پس از هر بار تعویض پانسمان لازم است. از یک محلول طبیعی (خنثی)، غیر حساسیت زا و غیر سمی استفاده کنید. شستشو با حداقل تروما انجام شود. استفاده از یک محلول شستشوی غیر سمی با فشار متناوب کمک کننده خواهد بود.

    صابون ملایم (غیر معطر، بدون آنتی باکتریال اضافه شده و در pH پوست: 4.5-5.7) و آب به طور رایج، موثر، ایمن و ارزان برای پاکسازی استفاده می شود. ز آب مقطر یا سالین استریل، آب لوله کشی قابل اطمینان استفاده کنید. عوامل ضد عفونی کننده زخم، به عنوان مثال، پراکسید هیدروژن، محلول هیپوکلریت، اسید استیک، کلرهگزامید، بتادین، cetrimide و سایر موارد دارای خواص ضد باکتریایی بوده اما همه برای بافت گرانوله سالم سمی بوده و صدمه میزنند.

    4-6: کنترل عفونت باید با توجه به کاهش بار میکروبی و رسیدن به بالانس باکتریایی انجام شود.

    4-8: تعادل رطوبی بافت را با مدیریت درست اگزودا ایجاد نمایید.

     

    مستند_سازی_سوابق_زخم

    سوابق زخم، عود و ویژگی های آن را مستند کنید(محل زخم، مرحله بندی، اندازه، پایه و علت، ترشحات، وضعیت عفونت پوست اطراف و درد). سرعت بهبودی زخم باید برای تعیین مطلوب بودن روند درمان ارزیابی شود.

     

    5- پانسمان

    5-1: پانسمانی استفاده کنید که رطوبت زخم را حفظ کند.

    5-2: انتخاب پانسمان مناسب جهت حفظ رطوبت بهینه بر اساس قضاوت بالینی است. پانسمان های wet-to-dry پانسمان مرطوب که با گذشت زمان خشک شده و سبب خشکی زخم می شود) نمیتواند رطوبت زخم را حفظ کرده و انتخاب مناسبی نیست.

    5-3: انتخاب پانسمان مناسب برای مدیریت اگزودا و محافظت از پوست سالم اطراف زخم

    5-4: انتخاب پانسمانی که در محل زخم ثابت بوده و سبب کاهش فشارهای برشی (shearing)، اصطکاک، حساسیت پوستی و فشار اضافی شود.

    5-5: انتخاب پانسمان مقرون به صرفه و مناسب با توجه به اتیولوژی زخم، و شرایط و محل درمان. زمان درمانگر، اهداف مراقبتی بیمار و منابع (شرایط مالی و..)، سهولت استفاده و سرعت ترمیم زخم و همچنین هزینه هر مرحله پانسمان را در نظر بگیرید.

    6- جراحی

    6-1: باز کردن لبه های نامنظم زخم که سبب تشکیل سینوس یا حفره می شود. این زخمها باید کاملا باز و درمان شوند (unroofed).

    6-2: برداشت و دبرید کامل بافت های نکروتیک

    6-3: درمان بافت های عفونی با استفاده از آنتی بیوتیک موضعی، سیستمیک و یا دبریدمان جراحی تنها زخم های با شمارش پایین باکتری( 105CFU/g>( بدون هیچ استرپتوکوک بتا همولیتیک می توانند بسته شوند (بخیه و...).

    6-4: برجستگی استخوانی زیرین و حفره های بورس فیبروتیک باید برداشته شود.

    6-5: برداشتن استخوان نباید بیش از حد باشد (زیاده روی نکنید).

    6-6:به ندرت انحراف مسیر مدفوع یا ادرار جهت بهبودی زخم نیاز است.

    6-7: روش رادیکال (قطع عضو و همیکورپکتومی) را فقط در موارد نادر و شدید در نظر بگیرید.

    6-8: در صورت عدم پاسخ درمانی به روش های مدیریت و درمان زخم و نبود کنترااندیکاسیون جراحی، زخم فشاری باید به روش جراحی بسته شود. افراد مسن و یا بیماران مب تلا به یک بیماری تهدید کننده حیات استثنا بوده و برای آنها مراقبت موضعی از زخم و تسکین درد ارجحیت دارد.

    6-9: بسته شدن ترکیبی بافت بهترین شانس برای بسته شدن مداوم زخم است، هر چند عود و تکرار زخم از مشکلات شایع می باشد. با دوام ترین حالت بسته شدن زخم زمانی است که زخم با گوشت و عضله (BULK) پر شده و باعث محافظت لایه های زیرین بدون ایجاد فشار شود.

    6-10: مدیریت و کنترل اسپاسم عضلانی و برطرف کردن انقباضات (contracture) باید قبل از جراحی شروع شده و حداقل تا پایان ترمیم کامل زخم ادامه یابد.

    استفاده ازAdjuvant_Agents: این بخش محدود به توصیه هایی است که مفید بودن آن ها در درمان زخم فشاری مشخص شده است. مطالعات بیشتر برای روشن شدن مزایای دیگر عوامل و روش ها در درمان زخم فشار مورد نیاز است. نمونه هایی از این عوامل در حال تحت بررسی شامل سلول های بنیادی، پوست مصنوعی، پیوند، اکسیژن موضعی، تحریک الکتریکی، فشار منفی، لیزر درمانی، نوردرمانی، اولتراسوند و پروستاگلندین ها است. لطفا جهت آشنایی با همه دانش فعلی درباره هر یک از این روش ها به دستورالعمل کامل مراجعه کنید.

    استفاده از اکسیژن پر فشار تاثیر معنی داری در درمان زخم فشاری نداشته است. مطالعات بیشتری برای ارزیابی میزان اثربخشی آن مورد نیاز است.

     

    منبع گروه تخصصی درمان زخم

    مترجم: دکتراکرم اسماعیلی

    منابع:

    Chronic Wound Care Guidelines

     

    REFERENCES

    Condensed from: A. Barbul et al. Clinical Treatment

    Guidelines, Wound Rep Reg. 2006; 14: 645-711.

    Reprinted with permission from Blackwell Publishing Ltd.

    The full document is available at

    www.blackwell-synergy.com/toc/wrr/14/6.

     

    REFERENCES

    #The_Wound _Healing_Society

    341 N. Maitland Ave., Suite 130

    Maitland, Florida 32751

    407-647-8839


    این مطلب تا کنون 14 بار بازدید شده است.
    منبع
    برچسب ها : تغذیه ,فشاری ,بیماران ,درمان ,فشار ,استفاده ,آنتی بیوتیک ,سطوح حمایتی ,بیوتیک موضعی ,مورد نیاز ,بیماران مبتلا ,آنتی بیوتیک موضعی ,
    راهنمای درمان زخم فشاری

تبلیغات


    محل نمایش تبلیغات شما

پربازدیدترین مطالب

آمار

تبلیغات

محل نمایش تبلیغات شما

تبلیغات

محل نمایش تبلیغات شما

آخرین کلمات جستجو شده